La sécurité sociale prend en charge une partie ou la totalité des frais de santé de tout citoyen ayant une carte de sécurité sociale. Cette prise en charge est calculée selon un tarif de base appelé tarif conventionné. Ce dernier est fixé grâce à un accord entre l’État, les professionnels de santé et la Caisse nationale d’Assurance maladie. Tour d’horizon pour comprendre le remboursement de la Sécurité Sociale.
Le taux de remboursement sur le tarif conventionné
Un taux de remboursement est imposé par l’Assurance Maladie pour déterminer le montant de la prise en charge d’un patient. Pour les actes médicaux, il s’élève à 70%. Il descend à 30% si le patient n’a pas suivi un parcours de soins coordonnés. Pour les actes paramédicaux et les petits appareillages, la prise en charge s’élève à 60%. Le frais de transport est en revanche de 65 %.
En ce qui concerne les médicaments, le taux de remboursement oscille entre 15 à 100% selon le cas. Quant aux soins en rapport avec une affection longue durée, ils sont entièrement pris en charge par la sécurité sociale. L’hospitalisation inférieure à 30 jours est aussi remboursée à hauteur de 80%. À partir du 31e jour, il devient entier.
La durée de remboursement de la sécurité sociale
Le délai de remboursement dépend de la carte Vitale de l’assuré. Si l’assuré présente sa carte Vitale au moment de la consultation, de l’hospitalisation et à la pharmacie, le système de transmission entre en compte. Il obtient alors un remboursement de ses dépenses santé au bout de 5 jours sans aucune démarche à faire.
En revanche, si l’assuré n’a pas une carte Vitale, il doit remplir une feuille de soins donnée par le praticien. L’utilisation de cette feuille retarde le délai de remboursement de la Sécurité Sociale. L’assuré y inscrit tous les renseignements inhérents à ses soins, et le signe. Il doit ensuite le remettre à l’organisme de Sécurité Sociale où il est affilié. Le remboursement doit être effectif au bout de 3 semaines.
Si l’assuré ne reçoit pas son remboursement dans le délai imparti, il doit contacter sa caisse de Sécurité Sociale. Si la feuille de soins n’est pas parvenue à la caisse, l’assuré doit demander un duplicata auprès de son médecin.
Les éléments qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale
Si la Sécurité Sociale rembourse une partie des frais de soins de l’assuré, il y a quand même des dépenses qui sont à la charge de la patiente. Si la totalité des soins n’est pas prise en charge, l’assuré s’acquitte de la partie non remboursée. Il s’agit du ticket modérateur qui est la dépense restante liée à la consultation, à l’acte de biologie, aux examens radiologiques et à l’achat des médicaments. Il est variable en fonction du soin appliqué, du traitement prescrit et de la situation de l’assuré… Mais outre cette part, l’assuré doit également payer la participation forfaitaire, la franchise médicale et les dépassements d’honoraires. S’il a souscrit un complémentaire santé, il doit aussi rembourser ces charges.
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